Dette er en kopi af den seddel du skal udfylde. Jeg har dem printet og klar når du kommer.

Personlige oplysninger


Navn/navne_______________________________________________________________

Fødselsdato/datoer______________________________________________________________

Adresse_____________________________________________________________   

               _____________________________________________________________

Mail adr.____________________________________________________________

Evt. diagnoser________________________________________________________

                         ________________________________________________________

                         ________________________________________________________

Nærmeste pårørende__________________________________________________

 

Oplysninger om forløbet

Startdato______________________________

Hest/heste tildelt_____________________________

Mål for forløbet_______________________________________________________

                            _______________________________________________________

                            _______________________________________________________      

Særlige ønsker?_______________________________________________________

                            _______________________________________________________

Må jeg bruge billeder af dig/dit barn på min hjemmeside/blog/Facebook/Instagram og andre sociale medier?

Ja___ Nej___

Med min underskrift bekræfter jeg at have læst og forstået reglerne, ansvarsfraskrivelsen og generel information på hjemmesiden!

Underskrift og dato____________________________________________________